Istnieje ogromna różnica pomiędzy badaniem incydentu w miejscu pracy a znalezieniem winnego. Niestety, zbyt często zdarza się, że firmy mylą te dwa pojęcia. Kiedy coś pójdzie nie tak, ciężko pracują nad tym, aby zidentyfikować winnego i na tym kończy się dochodzenie.

Jednakże, większość incydentów w miejscu pracy nie jest tak jednoznaczna. Tak, pojedynczy pracownik może ponosić przynajmniej część winy, ale zazwyczaj istnieją czynniki łagodzące. Być może pracownik nie był w pełni świadomy potencjalnych zagrożeń. Być może nie miał dostępu do odpowiedniego sprzętu ochronnego. Może też być tak, że nikt nigdy nie brał pod uwagę możliwości wystąpienia tego typu zdarzenia.

Bardziej produktywne podejście do badania wypadków wykracza daleko poza obarczanie winą. Zamiast tego koncentruje się na zidentyfikowaniu wad procesu prowadzącego do zdarzenia oraz procedur bezpieczeństwa, które miały zapobiec jego wystąpieniu. Ostatecznym celem jest nie tylko zapewnienie, że wypadek się nie powtórzy, ale również wykorzystanie zdobytej wiedzy w celu zapobieżenia innym rodzajom wypadków. Innym celem jest przygotowanie się na możliwość wszczęcia postępowania sądowego, szczególnie w przypadku wypadków, które skutkują poważnymi obrażeniami lub śmiercią.

Właściwe zbadanie wszystkich incydentów, nawet tych, które mogą wydawać się mało znaczące, jest ważne z dwóch powodów. Po pierwsze, wnioski wyciągnięte z badania nawet małych incydentów mogą być cenne w zapobieganiu większym incydentom w przyszłości. Po drugie, zbadanie wszystkich incydentów jest sygnałem dla pracowników i zewnętrznych organów regulacyjnych, że firma poważnie traktuje swoje zobowiązania w zakresie bezpieczeństwa i konsekwentnie je realizuje.

Rolą osoby prowadzącej dochodzenie jest zebranie i uporządkowanie informacji w celu odkrycia prawdy kryjącej się za incydentem. Ponieważ szczegóły nie zawsze są jasno określone, a świadkowie mogą przedstawiać bardzo odmienne poglądy na tę samą sytuację, osoba prowadząca dochodzenie powinna mieć wystarczające doświadczenie i kompetencje, aby przeprowadzić proces z pełnym zaufaniem i współpracą ze strony kierownictwa.

Proces i formaty dokumentów związanych z dochodzeniem powinny być przygotowane na długo przed tym, jak staną się potrzebne. Chociaż powaga incydentu będzie odgrywać główną rolę w określaniu zakresu dochodzenia, ogólny proces powinien być taki sam. Bez zdefiniowanego procesu każdy, kto zostanie wyznaczony do przeprowadzenia dochodzenia, będzie zmuszony do opracowania go w miarę postępu prac. Ponadto proces ten może różnić się w zależności od dochodzenia, a zatem wartość wynikowa wszelkich wniosków może być niespójna. W każdym razie dokładne, skuteczne dochodzenie powinno obejmować siedem następujących punktów.

1. Natychmiastowa reakcja

Najpilniejszym zadaniem jest koordynacja reakcji firmy na wypadek awarii. Poza powiadomieniem służb ratowniczych i zajęciem się obrażeniami i szkodami, obejmuje to również powiadomienie wszystkich właściwych pracowników (i członków rodzin pracowników) oraz zabezpieczenie miejsca zdarzenia w celu umożliwienia przeprowadzenia właściwego dochodzenia. Może to oznaczać zamknięcie wszelkich prac w toku oraz zablokowanie dostępu do materiałów i sprzętu, który mógł brać udział w zdarzeniu. Celem jest zapobieganie manipulowaniu dowodami i narażaniu pracowników na dodatkowe niebezpieczeństwa. Wreszcie, kierownictwo musi określić, jak szczegółowego dochodzenia wymaga dany incydent.

2. Gromadzenie informacji

Po zabezpieczeniu miejsca wypadku osoba prowadząca dochodzenie koncentruje się na zebraniu jak największej ilości danych na temat zdarzenia. Bardzo ważne jest, aby proces ten rozpoczął się natychmiast, zanim świadkowie zaczną zapominać szczegóły i zanim regularna praca uszkodzi jakiekolwiek dowody.

Proces zbierania informacji obejmuje przesłuchiwanie świadków i proszenie ich o wypełnienie i podpisanie oświadczeń o tym, co widzieli. Ustalenia te powinny być udokumentowane, nawet jeżeli pracownik twierdzi, że nie widział zdarzenia, ponieważ informacje te będą pomocne, jeżeli historia ulegnie zmianie w przyszłości. Celem przesłuchania nie jest ustalenie kto zasługuje na jakąkolwiek winę, ale zebranie jak największej ilości informacji na temat tego co dokładnie miało miejsce.

Śledczy powinni również zebrać wszelką dokumentację, która może być pomocna, od dzienników pracy sprzętu po zdjęcia i schematy miejsca wypadku. Gdy śledczy przegląda to, co udało mu się zebrać, ważne jest, aby zidentyfikować wszelkie luki w informacjach i spróbować je wypełnić poprzez dodatkowe dochodzenie.

3. Udostępnienie miejsca zdarzenia

Choć idealnie byłoby zabezpieczyć miejsce zdarzenia na czas dochodzenia, w większości przypadków nie jest to praktyczne. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku incydentów na placach budowy, gdzie niepotrzebne opóźnienia mogą być kosztowne. Jeżeli osoba prowadząca dochodzenie uzna, że uzyskała wszystkie dostępne informacje (i podjęła kroki w celu zachowania wszelkich dowodów), można wznowić prace na miejscu zdarzenia, po przeprowadzeniu niezbędnych działań naprawczych.

4. Przeprowadzenie analizy

Na tym etapie prowadzący badanie ma dostęp do wszystkich dostępnych danych i jest gotowy do ustalenia, co i jak się stało. Najbardziej efektywnym sposobem analizy jest uporządkowanie wszystkich zdarzeń w dwóch formatach. Po pierwsze, należy je ułożyć w porządku chronologicznym, opisując krok po kroku przebieg zdarzenia. Następnie należy je również uporządkować logicznie, aby pokazać, jak poszczególne aspekty wiążą się z innymi. Po wykonaniu tych kroków łatwiej jest ustalić wszystko, co badacz wie, wraz z wszelkimi nieznanymi aspektami, tak aby mógł określić prawdopodobną przyczynę.

5. Opracowanie raportu

Dokumentacja jest kluczową częścią każdego programu bezpieczeństwa, a szczególnie ważna jest przy badaniu wypadków. Przejrzysty, wyczerpujący raport zbiera wszystkie fakty, dzięki czemu wszyscy pracują w oparciu o te same informacje i mogą się do nich odwoływać (zamiast ufać naszej niedoskonałej pamięci). Raport będzie również pomocny w przypadku konieczności wszczęcia postępowania sądowego, ponieważ zazwyczaj ma to miejsce wiele miesięcy, a nawet lat po rzeczywistym zdarzeniu. Oprócz podsumowania tego, co się wydarzyło i wniosków śledczego, raport powinien zawierać całą dokumentację zapasową, od zdjęć po zeznania świadków i inne.

6. Podziel się wynikami

Znaczna część wartości dochodzenia w sprawie wypadku polega na jego zdolności do zapobiegania przyszłym incydentom. Dlatego tak ważne jest, aby podzielić się wnioskami z raportu i wszelkimi zaleceniami z każdym, od zespołu kierowniczego po pracowników. Im lepiej wszyscy rozumieją warunki i wszelkie niedociągnięcia, które przyczyniły się do zdarzenia, tym mniejsze prawdopodobieństwo, że sytuacje te będą się powtarzać. Dzielenie się tym, co się dzieje, gdy coś pójdzie nie tak, stanowi również silną motywację, która zachęci pracowników do podejmowania właściwych wyborów w przyszłości. (Jeżeli jednak toczy się postępowanie sądowe i istnieje możliwość, że dzielenie się szczegółami może spowodować dodatkowe narażenie na niebezpieczeństwo, rozsądnie byłoby zlecić radcy prawnemu sprawdzenie wszelkich informacji przed ich ujawnieniem).

7. Wprowadź zmiany

Wreszcie, nadszedł czas na wdrożenie zaleceń śledczych i wprowadzenie wszelkich niezbędnych zmian w procesach i procedurach, aby zapewnić, że incydent nie powtórzy się w przyszłości. Częścią wprowadzania tych zmian jest regularne monitorowanie, aby upewnić się, że podejmowane są właściwe kroki. W ten sposób czas i energia, które zostały zainwestowane w dochodzenie w sprawie wypadku, będą opłacalne.