Program Fatality Assessment and Control Evaluation (FACE) w Kentucky ma za zadanie badać wypadki śmiertelne i wydawać zalecenia, aby nie powtórzyły się w przyszłości. Oto jeden z ostatnich przypadków.

Około godziny 14:45, kierowca wywrotki przejeżdżał przez Kentucky z Ohio, aby odebrać ładunek żwiru wapiennego #55 i dostarczyć go do wyznaczonego miejsca przeznaczenia. Firma stwierdziła, że ofiara przejeżdżała tą krętą drogą wiele razy w ciągu swojej 15-letniej pracy. Kiedy jechał na północ, zbliżał się do zakrętu pod lewym kątem.

Ślady opon sugerowały, że ciężarówka stopniowo zjechała na prawo, zjechała z drogi i wjechała do małego rowu. Kierowca próbował wyjechać z rowu 224,10 ft. od miejsca ostatecznego spoczynku ciężarówki. Zastępca szeryfa stwierdził, że kierowca ciężarówki jechał z prędkością przekraczającą zalecane ograniczenie prędkości do 35 mph. Podczas gdy ograniczenie prędkości na drodze stanowej wynosiło 55 mph, na zakręcie obowiązywało ograniczenie do 35 mph, a przed zakrętem znajdował się ostrzegawczy znak prędkości.

Kiedy ofiara weszła w zakręt, sąsiedzi mieszkający w pobliżu stwierdzili, że słyszeli, jak kierowca próbuje uruchomić hamulec silnikowy zwalniający kompresję ciężarówki - powszechnie nazywany hamulcem Jake'a - próbując spowolnić pojazd. Zastępca stwierdził, że hamulec Jake'a nie zdołał spowolnić ciężarówki do bezpiecznej prędkości, powodując przesunięcie środka ciężkości załadowanej ciężarówki w stronę pasażera i utratę kontroli nad pojazdem przez kierowcę.

Ciężarówka opuściła jezdnię po stronie pasażera i przewróciła się na prawy bok do przepustu znajdującego się 8 stóp poniżej autostrady. W trakcie przewracania się ciężarówki, zbiornik paliwa uderzył w kawałek pręta zbrojeniowego, który wystawał z betonowej ściany oporowej prowadzącej do tunelu odprowadzającego wodę pod autostradą. Zbiornik paliwa pękł, powodując niewielki pożar silnika, który szybko zaczął się rozprzestrzeniać w miarę wyciekania paliwa ze zbiornika.

Dwóch sąsiadów, mąż i żona, którzy usłyszeli zderzenie i zobaczyli dym ze swojego miejsca zamieszkania, pobiegło na pomoc kierowcy. Kiedy dotarli na miejsce i zauważyli pożar, mąż desperacko próbował wyciągnąć nieprzytomnego kierowcę z płonącej ciężarówki przez przednią szybę, która się odkleiła, podczas gdy jego żona wezwała pomoc i straż pożarną. Para stwierdziła, że kierowca został rzucony i uwięziony wzdłuż strony pasażera ciężarówki, gdzie płomienie były najgorętsze, co uniemożliwiło wyciągnięcie jego nieprzytomnego ciała z płonącej ciężarówki.

Kiedy płomienie stały się zbyt niebezpieczne, sąsiedzi wycofali się w bezpieczne miejsce. W ciągu czterech minut kabina samochodu stanęła w płomieniach. Lokalna straż pożarna przybyła na miejsce zdarzenia w ciągu pięciu minut od otrzymania wezwania i ugasiła płomienie. Koroner stwierdził zgon kierowcy ciężarówki na miejscu zdarzenia.

Czynniki sprawcze i zalecenia

Przyczyną śmierci były komplikacje spowodowane zderzeniem pojazdów mechanicznych z pożarem powypadkowym.

Obrażenia zawodowe i wypadki śmiertelne są często wynikiem jednego lub więcej czynników sprawczych lub kluczowych wydarzeń w większej sekwencji zdarzeń, które ostatecznie prowadzą do obrażeń lub śmierci. Śledztwo wykazało, że następujące nierozpoznane zagrożenia były kluczowymi czynnikami przyczyniającymi się do tego wypadku:

• Brak zapiętych pasów bezpieczeństwa
• Nadmierna prędkość
• Brak barierki ochronnej
• Odsłonięty pręt zbrojeniowy
• Przebicie zbiornika paliwa

W wyniku tego tragicznego zdarzenia i dochodzenia, Kentucky FACE wydało następujące zalecenia w celu zapobiegania podobnym zdarzeniom w przyszłości:

Zalecenie nr 1

Kierowca ciężarówki nie miał zapiętych pasów bezpieczeństwa, a kiedy ciężarówka przewróciła się na bok, został wyrzucony na stronę pasażera w kabinie. W wyniku działania siły kierowca stracił przytomność i został uwięziony. Zapięcie pasów bezpieczeństwa umożliwiłoby mu zachowanie przytomności i nie uwięzienie w kabinie po stronie pasażera, co pozwoliłoby na podjęcie próby samoratowania lub umożliwiłoby ratownikom wydostanie go z płonącej ciężarówki.

Zalecenie nr 2

Kierowca ciężarówki jechał wiejską autostradą z kilkoma ostrymi, niebezpiecznymi zakrętami. Przed zakrętem były umieszczone znaki ostrzegawcze i ostrzeżenia o zakrętach. Informacje na temat prędkości pojazdu były niedostępne w momencie sporządzania raportu, jednak niezastosowanie się do sugerowanej prędkości mogło spowodować utratę panowania nad pojazdem. Firma stwierdziła, że kierowca jechał tą drogą wiele razy, co sugeruje, że mógł popaść w samozadowolenie i przekroczyć zalecaną prędkość, co spowodowało kolizję. Wprowadzone ograniczenie prędkości jest przeznaczone dla pojazdów osobowych, a nie dużych ciężarówek.4 Ze względu na wysoko położony środek ciężkości, pojazdy użytkowe powinny zmniejszyć prędkość przed wejściem w zakręt, aby bezpiecznie go pokonać.

Program Fatality Assessment and Control Evaluation (FACE) w Kentucky ma za zadanie badać wypadki śmiertelne i wydawać zalecenia, aby nie dochodziło do nich ponownie. To jest jedna z ich ostatnich spraw.

Około godziny 14:45, kierowca wywrotki przejeżdżał przez Kentucky z Ohio, aby odebrać ładunek żwiru wapiennego #55 i dostarczyć go do wyznaczonego miejsca przeznaczenia. Firma stwierdziła, że ofiara przejeżdżała tą krętą drogą wiele razy w ciągu swojej 15-letniej pracy. Kiedy jechał na północ, zbliżał się do zakrętu pod lewym kątem.

Ślady opon sugerowały, że ciężarówka stopniowo zjechała na prawo, zjechała z drogi i wjechała do małego rowu. Kierowca próbował wyjechać z rowu 224,10 ft. od miejsca ostatecznego spoczynku ciężarówki. Zastępca szeryfa stwierdził, że kierowca ciężarówki jechał z prędkością przekraczającą zalecane ograniczenie prędkości do 35 mph. Podczas gdy ograniczenie prędkości na drodze stanowej wynosiło 55 mph, na zakręcie obowiązywało ograniczenie do 35 mph, a przed zakrętem znajdował się ostrzegawczy znak prędkości.

Kiedy ofiara weszła w zakręt, sąsiedzi mieszkający w pobliżu stwierdzili, że słyszeli, jak kierowca próbuje uruchomić hamulec silnikowy zwalniający kompresję ciężarówki - powszechnie nazywany hamulcem Jake'a - próbując spowolnić pojazd. Zastępca stwierdził, że hamulec Jake'a nie zdołał spowolnić ciężarówki do bezpiecznej prędkości, powodując przesunięcie środka ciężkości załadowanej ciężarówki w stronę pasażera i utratę kontroli nad pojazdem przez kierowcę.

Ciężarówka opuściła jezdnię po stronie pasażera i przewróciła się na prawy bok do przepustu znajdującego się 8 stóp poniżej autostrady. W trakcie przewracania się ciężarówki, zbiornik paliwa uderzył w kawałek pręta zbrojeniowego, który wystawał z betonowej ściany oporowej prowadzącej do tunelu odprowadzającego wodę pod autostradą. Zbiornik paliwa pękł, powodując niewielki pożar silnika, który szybko zaczął się rozprzestrzeniać w miarę wyciekania paliwa ze zbiornika.

Dwaj sąsiedzi, mąż i żona, którzy usłyszeli zderzenie i zobaczyli dym ze swojego miejsca zamieszkania, pobiegli na pomoc kierowcy. Kiedy dotarli na miejsce i zauważyli pożar, mąż desperacko próbował wyciągnąć nieprzytomnego kierowcę z płonącej ciężarówki przez przednią szybę, która się odkleiła, podczas gdy jego żona wezwała pomoc i straż pożarną. Para stwierdziła, że kierowca został rzucony i uwięziony wzdłuż strony pasażera ciężarówki, gdzie płomienie były najgorętsze, co uniemożliwiło wyciągnięcie jego nieprzytomnego ciała z płonącej ciężarówki.

Kiedy płomienie stały się zbyt niebezpieczne, sąsiedzi wycofali się w bezpieczne miejsce. W ciągu czterech minut kabina samochodu stanęła w płomieniach. Lokalna straż pożarna przybyła na miejsce zdarzenia w ciągu pięciu minut od otrzymania wezwania i ugasiła płomienie. Koroner stwierdził zgon kierowcy ciężarówki na miejscu zdarzenia.

Czynniki sprawcze i zalecenia

Przyczyną śmierci były komplikacje spowodowane zderzeniem pojazdów mechanicznych z pożarem powypadkowym.

Obrażenia zawodowe i wypadki śmiertelne są często wynikiem jednego lub więcej czynników sprawczych lub kluczowych wydarzeń w większej sekwencji zdarzeń, które ostatecznie prowadzą do obrażeń lub śmierci. Śledztwo wykazało, że następujące nierozpoznane zagrożenia były kluczowymi czynnikami przyczyniającymi się do tego wypadku:

• Brak zapiętych pasów bezpieczeństwa
• Nadmierna prędkość
• Brak barierki ochronnej
• Odsłonięty pręt zbrojeniowy
• Przebicie zbiornika paliwa

W wyniku tego tragicznego zdarzenia i dochodzenia, Kentucky FACE wydało następujące zalecenia w celu zapobiegania podobnym zdarzeniom w przyszłości:

Zalecenie nr 1

Kierowca ciężarówki nie miał zapiętych pasów bezpieczeństwa, a kiedy ciężarówka przewróciła się na bok, został wyrzucony na stronę pasażera w kabinie. W wyniku działania siły kierowca stracił przytomność i został uwięziony. Zapięcie pasów bezpieczeństwa umożliwiłoby mu zachowanie przytomności i nie uwięzienie w kabinie po stronie pasażera, co pozwoliłoby na podjęcie próby samoratowania lub umożliwiłoby ratownikom wydostanie go z płonącej ciężarówki.

Zalecenie nr 2

Kierowca ciężarówki jechał wiejską autostradą z kilkoma ostrymi, niebezpiecznymi zakrętami. Przed zakrętem były umieszczone znaki ostrzegawcze i ostrzeżenia o zakrętach. Informacje na temat prędkości pojazdu były niedostępne w momencie sporządzania raportu, jednak niezastosowanie się do sugerowanej prędkości mogło spowodować utratę panowania nad pojazdem. Firma stwierdziła, że kierowca jechał tą drogą wiele razy, co sugeruje, że mógł popaść w samozadowolenie i przekroczyć zalecaną prędkość, co spowodowało kolizję. Wprowadzone ograniczenie prędkości jest przeznaczone dla pojazdów osobowych, a nie dużych ciężarówek.4 Ze względu na wysoko położony środek ciężkości, pojazdy użytkowe powinny zmniejszyć prędkość przed wejściem w zakręt, aby bezpiecznie go pokonać.

Zalecenie nr 3

Barierki ochronne to bariery, które chronią kierowców w razie wypadku. Według Federalnej Administracji Autostrad (Federal Highway Administration), "barierki ochronne mogą działać w taki sposób, że odchylają pojazd z powrotem na jezdnię, spowalniają pojazd do całkowitego zatrzymania lub, w pewnych okolicznościach, spowalniają pojazd i pozwalają mu przejechać za barierką "5. Możliwe, że barierki ochronne mogły zapobiec zjechaniu wywrotki z jezdni, przewróceniu się i rozerwaniu zbiornika paliwa.

System barierek ochronnych TL4, TL5 lub TL6 byłby najlepszy do ochrony kierowców pojazdów użytkowych, ale są one drogie i stosowane tylko w szczególnych sytuacjach. System TL4 może wytrzymać uderzenie pojedynczej ciężarówki o masie 22 000 funtów z prędkością 56 mil/h i kątem uderzenia 15 stopni. TL5 i TL6 wytrzymują obciążenie 79 300 funtów przy prędkości 50 mph i kącie uderzenia 15 stopni.

Wyszkolony inżynier korzysta z przewodnika American Association of State Highway and Transportation Officials (AASHTO) dotyczącego projektowania poboczy, aby określić, czy potrzebna jest barierka ochronna. Według Kentucky Transportation Cabinet Division of Highway Design, nachylenie większe niż 3:1 wymaga zastosowania poręczy,

Zalecenie nr 4

Producenci dużych ciężarówek powinni rozważyć przeprojektowanie techniczne i nowe umiejscowienie zbiorników paliwa we wszystkich ciężarówkach. Ze względu na dużą liczbę wypadków z udziałem samochodów ciężarowych, w których dochodzi do pożarów, takie przeprojektowanie mogłoby uratować życie i sprzęt. Według Bunn et al. (2012), wskaźnik pożarów dużych samochodów ciężarowych w Kentucky był znacznie wyższy w porównaniu z lekkimi samochodami ciężarowymi i samochodami osobowymi.6 W badaniu zalecono, aby zbiorniki paliwa były lepiej chronione w nadwoziu samochodu ciężarowego i nie były odsłonięte.

Dla celów niniejszego opracowania "duże samochody ciężarowe" obejmują półciężarówki i samochody ciężarowe z pojedynczą jednostką napędową. Według FMCSA, samochody ciężarowe z pojedynczą jednostką ładunkową "są konfiguracjami pojazdów przeznaczonymi do transportu mienia, w których zdolność do przewożenia ładunku jest integralną częścią nadwozia pojazdu (tzn. - nie przewozi się ładunku w dołączonej przyczepie)".7. Należy rozważyć przeprojektowanie zbiornika paliwa w wywrotkach, w tym w wywrotce będącej przedmiotem niniejszego dochodzenia.

Zalecenie nr 5

Zgodnie ze stroną internetową Gabinetu Transportu Kentucky (KYTC) dotyczącą utrzymania dróg, oddział utrzymania dróg jest odpowiedzialny za kilka programów, w tym "Kontraktowe działania konserwacyjne, takie jak modernizacja istniejących barier ochronnych, konserwacja i wymiana struktur odwadniających, naprawa nawierzchni betonowych, naprawa zjazdów, łatanie asfaltu i inne różne kontrakty konserwacyjne zgodnie z wymaganiami "8. Ogólnie rzecz biorąc, przepusty są przewodami hydraulicznymi służącymi do odprowadzania wody z jednej strony wjazdu na autostradę na drugą w celu odwodnienia, co sprawia, że ich naprawa należy do obowiązków KYTC. W tym wypadku pojedynczy kawałek pręta zbrojeniowego o długości około 16 cali wystawał z czegoś, co określa się mianem "przepustu skrzynkowego" - prostokątnej, czterobocznej konstrukcji betonowej używanej do zarządzania i magazynowania wody burzowej. Według Kentucky Division of the Federal Highway Administration, w przypadkach, gdy małe przepusty przebiegają przez teren prywatny, obowiązkiem właściciela terenu jest poinformowanie KYTC o brakach w konstrukcji.

KYTC udaje się wtedy na miejsce i dokonuje naprawy. Wniosek o udostępnienie dokumentów złożonych przez zespół KY FACE ujawnił, że nie złożono żadnego wniosku o naprawę tego konkretnego przepustu. Aby zapobiec podobnym incydentom w przyszłości, KYTC powinna rozważyć przeprowadzenie kampanii informacyjnej dla właścicieli gruntów, w jaki sposób składać wnioski o naprawę za pośrednictwem strony internetowej KYTC, gdy droga, most lub przepust biegnący przez nieruchomość właściciela jest w oczywistym złym stanie. Gdyby właściciel terenu poinformował KYTC o wystającym pręcie zbrojeniowym, możliwe, że naprawa zostałaby wykonana przed incydentem i późniejszym pożarem.

Zalecenie nr 6

Zapobieganie poprzez projektowanie kładzie nacisk na przewidywanie możliwych zagrożeń dla pracowników, którzy będą korzystać z systemu i "projektowanie" tych zagrożeń w fazie projektowania i inżynierii. W tym przypadku firma mogłaby zainwestować w elektroniczne urządzenia stabilizujące lub elektroniczne urządzenie rejestrujące, które jest przymocowane do silnika i pozwala firmie na podgląd prędkości i lokalizacji kierowcy. Chociaż trudno jest przewidzieć zwrot z inwestycji w te produkty, oszczędności finansowe wynikają z zapobiegania wypadkom poprzez zmniejszenie prędkości i prawdopodobieństwa przewrócenia się pojazdu.

Ten raport został opracowany w celu zwrócenia uwagi pracodawców i pracowników na poważne zagrożenie bezpieczeństwa i jest oparty wyłącznie na danych wstępnych. Publikacja ta nie stanowi ostatecznych ustaleń dotyczących charakteru zdarzenia, przyczyny obrażeń, winy pracodawcy, pracownika lub jakiejkolwiek innej zaangażowanej strony.

DeAnna McIntosh pełni obecnie funkcję specjalisty ds. bezpieczeństwa w programie oceny i kontroli wypadków śmiertelnych (FACE) w Kentucky w ramach KIPRC. Skupiając się na zapobieganiu, jej raporty analizują różne czynniki przyczyniające się do każdego przypadku, a następnie formułują zalecenia dotyczące zapobiegania, koncentrując się na kontroli administracyjnej, kontroli środowiska, stosowaniu środków ochrony indywidualnej i obowiązujących przepisach bezpieczeństwa.