Weick's understanding of mindfulness and why it is a helpful construct in understanding risk and safety.

Poprzez dokładne zbadanie cech organizacji o wysokiej niezawodności (HRO), Weick, Sutcliffe i Obstfeld (1999) opracowali koncepcję "zbiorowej uważności" (collective mindfulness). Wyartykułowali oni pięć cech mindfulness jako zaabsorbowanie porażką, niechęć do upraszczania interpretacji, wrażliwość na operacje, zaangażowanie w odporność i przywiązanie do wiedzy specjalistycznej. Konstrukt zbiorowej uważności jest z natury pomocny w zrozumieniu ryzyka i bezpieczeństwa, ponieważ definiuje, wyjaśnia i osadza proces, który:

...

wprowadza czujność, poszerza uwagę, zmniejsza rozproszenie uwagi, zapobiega mylącym uproszczeniom ... przyspiesza powrót do zdrowia i ułatwia uczenie się (Weick i Sutcliffe, 2007, s37).

Argumentem, który przedstawię, jest to, że wyartykułowanie każdej z cech i ich współzależności zwiększa nasze zrozumienie ryzyka i bezpieczeństwa, a gdy cechy te są wspólnie opisane jako konstrukt, ułatwiają niezawodne działanie organizacji, pomimo narażenia na nieprzewidywalne zdarzenia i okoliczności. Hanson (2007) i Weick (2007) definiują "zbiorową uważność" jako "celową interakcję z niepewnością, a konstrukt uważności Weicka zapewnia pryzmat, przez który organizacja może postrzegać i uczyć się z interakcji z niepewnością". W ten sposób konstrukt mindfulness jest pomocny w zwiększaniu zrozumienia ryzyka oraz związku pomiędzy ryzykiem a bezpieczeństwem.

W niniejszym eseju przeanalizujemy każdą z pięciu cech konstruktu zbiorowej uważności i podamy przykłady, w jaki sposób są one pomocne w poprawie naszego rozumienia ryzyka i bezpieczeństwa. Pomocność tego konstruktu zostanie również podkreślona w kontekście współzależności tych pięciu cech i ich wpływu na społeczne uczenie się.

Bezpieczeństwo jest większe, a ryzyko lepiej rozumiane przez osoby i organizacje, które poszukują i zachęcają do zgłaszania błędów i odstępstw od oczekiwanych zdarzeń. Henderson (1999) zaobserwowała, że jednostki pielęgniarskie, które doświadczały większej częstotliwości wykrywania niepożądanych zdarzeń związanych z lekami, osiągały lepsze wyniki niż jednostki o niższym wskaźniku wykrywalności

. Stwierdziła, że chociaż częstość występowania błędów nie była wyższa w lepiej funkcjonujących jednostkach, ich zdolność do wykrywania błędów była lepsza, ponieważ ludzie byli bardziej skłonni do zgłaszania i omawiania błędów. Taka zdolność do znajdowania i chęć zgłaszania błędów (lub odchyleń od oczekiwań) jest określana w ramach konstruktu mindfulness Weicka jako zaabsorbowanie porażką.

Konstrukt mindfulness Weicka traktuje te odchylenia jako okazje do nauki. Jest to pomocne, ponieważ chroni przed inkubacją nieoczekiwanych zdarzeń w coś, co Weick określa jako "brutalne audyty" (2007, s.35). Ponadto, akt poszukiwania małych niepowodzeń jest antidotum na pychę i samozadowolenie. Konstrukcja Weicka potwierdza, że:

...

wspólną cechą kultur, które dążą do bycia świadomymi, poinformowanymi i bezpiecznymi jest to, że wszystkie skupiają się na nieufności" (Weick i Sutcliffe, 2007, s.342

)

.

Hudson (1999) również popiera koncepcję zaabsorbowania niepowodzeniami i

potrzebę nieufności w swoim modelu optymalnej kultury bezpieczeństwa, stwierdzając, że "

Cechą charakterystyczną tego etapu [generatywnego] jest brak samozadowolenia, nawet w obliczu małej liczby wypadków. (Hudson, 1999, s. 132)

.

Cecha zaabsorbowania porażką jest pomocna, ponieważ akceptuje i obejmuje niepewność, przedstawia ryzyko jako nieuniknione i ułatwia uczenie się. Obserwacje Hendersona ilustrują wpływ tej cechy na bezpieczeństwo, a obserwacje Hudsona potwierdzają konstrukcję Weicka.

Wszechobecne napomnienia "Bądź bezpieczny", "Myśl o bezpieczeństwie" lub "Bezpieczeństwo przede wszystkim" są mało użyteczne, jeśli chodzi o pomoc w zrozumieniu ryzyka i bezpieczeństwa lub w zaangażowaniu się w nie. Takie powszechne podejście jest przykładem nadmiernego uproszczenia, które zakłada, że musimy po prostu mówić lub przypominać sobie nawzajem, że mamy być bezpieczni. Jako alternatywę, niechęć do upraszczania, druga cecha konstruktu Weicka, oferuje ścieżkę, która jest bardziej pomocna, zachęcając ludzi do interakcji z niepewnością poprzez zadawanie pytania "Czy zauważyłeś coś niezwykłego?", a następnie chwalenie ich za zauważanie i dzielenie się zaobserwowanymi odchyleniami od tego, co było oczekiwane. Konstrukcja Weicka zakłada, że powinniśmy "podnosić wątpliwości, aby podnieść poziom informacji". (2007. P. 177). Na przykład Weick i in. zwracają uwagę na wpływ tendencji do potwierdzania na nasze oczekiwania. Rozumiejąc, że:

...

aktywnie poszukujemy dowodów, które potwierdzają nasze oczekiwania i unikamy dowodów, które je rozwiewają (Weick i Sutcliffe, 2007, s. 93)

Jest to pomocne, ponieważ zwiększa nasze zrozumienie, w jaki sposób możemy ulegać pokusie racjonalizowania ryzyka związanego z nieoczekiwanymi wydarzeniami. Wynika z tego, że zrozumienie tendencyjności potwierdzania pomaga nam być ostrożnymi wobec niej. Pozwala nam docenić i zmaksymalizować ulotny moment jasności, którego doświadczamy tuż po zauważeniu odchylenia od oczekiwań. Wiedza ta jest pomocna, ponieważ:

...

wszyscy z nas stoją w obliczu ciągłej walki o czujność, ponieważ mamy do czynienia z ciągłą preferencją dla informacji, które potwierdzają. (Weick i Sutcliffe, 2007, str. 98

) Pożar Cerro Grande, do którego Weick i inni (2007) odnoszą się w sposób szczególny, powstał z zaplanowanego, kontrolowanego pożaru, ale wymknął się spod kontroli i stał się brutalnym audytem. Związek pomiędzy tendencją do potwierdzania a nadmiernym uproszczeniem ilustruje spostrzeżenie, że chociaż na początku przeprowadzono próbne wypalanie, jak stwierdza Weick:

Trudno jest dostrzec oznaki, że spalanie jest nierozsądne, kiedy dwadzieścia osób stoi wokół gotowych do rozpoczęcia spalania. (Weick i Sutcliffe, 2007, s.65)

oraz

...

jak w przypadku wszystkich projektów, które są w trakcie realizacji, ludzie są skłonni interpretować nowe dane w sposób, który potwierdza ich oczekiwania. (Weick i Sutcliffe, 2007, s.65)

Oczekiwania (i pycha) tworzą martwe pola, więc nawet jeśli test ujawnił nowe dane, nadmierne uproszczenie przeważyło, co przyniosło katastrofalny rezultat. Tak więc zrozumienie tendencyjności potwierdzania i ostrożności wobec nadmiernych uproszczeń pomaga nam nauczyć się, że istnieją ślepe plamy, co z kolei jest pomocne w zrozumieniu, dlaczego przeoczamy sygnały zagrażające bezpieczeństwu.

Wrażliwość na działania, trzecia cecha konstruktu, jest osiągana przez menedżerów, którzy pozostają w kontakcie z wydarzeniami i ludźmi na pierwszej linii frontu, nagradzając tych, którzy zabierają głos i zachęcając do sceptycyzmu. Weick i Sutcliffe podkreślają chęć uzyskania:

...

bogatych, zaniedbanych resztek informacji, które mniej uważni aktorzy pozostawiają niezauważone i nietknięte (Weick i Sutcliffe, 2007, s.436).

Ich konstrukcja mindfulness podnosi kontakt twarzą w twarz i rozmowy do poziomu "najbogatszego źródła dyskryminujących szczegółów" i zauważa, że:

bogactwo

maleje, gdy ludzie przechodzą od interakcji twarzą w twarz do interakcji przez telefon, ...listy, notatki i e-mail. (Weick i Sutcliffe, 2007, s.422).

Weick i Sutcliffe twierdzą, że relacje i ciągła rozmowa są najlepszym sposobem na zarządzanie ryzykiem, którego systemy nie przewidziały oraz że bezmyślne rutyny stanowią zagrożenie dla wrażliwości wymaganej do niezawodnego działania. Ilustrują ten punkt odwołując się do ustaleń Eisenhardta (1989), który dowiedział się i zaobserwował, że organizacje osiągające lepsze wyniki w przemyśle mikrokomputerowym prowadzą częste spotkania operacyjne i ułatwiają "niemal ciągłą interakcję twarzą w twarz" (1989, s. 543-576).

Weick i Sutcliffe (2007) sugerują również, że sposób traktowania zdarzeń potencjalnie wypadkowych w organizacji zapewnia wgląd we wrażliwość organizacji na działania operacyjne. Na przykład, jeśli "zdarzenia potencjalnie wypadkowe" lub "bliskie zdarzenia" są postrzegane jako dowody bezpiecznych działań, to mamy do czynienia z brakiem wrażliwości na działania, co pociąga za sobą koszty alternatywne w kontekście postrzegania ryzyka przez organizację. Konstrukt mindfulness Weicka jest bardziej pomocny, ponieważ bliskie zdarzenia są traktowane jako okazja do rozmowy, która pozwala uchwycić niektóre z inaczej pomijanych informacji.

Trzy komponenty konstruktu Weicka rozważane do tej pory, a mianowicie zaabsorbowanie porażką, niechęć do upraszczania i wrażliwość na operacje, mają charakter antycypacyjny. Wymagają one wyobraźni i są pomocne w ułatwianiu czujności, unikaniu samozadowolenia i chwytaniu okazji do nauki. Pozostałe dwa elementy, zaangażowanie na rzecz odporności i zaufanie do wiedzy specjalistycznej, uznają, że pomyłki i błędy są nieuniknione i dotyczą opanowania, odporności i uczenia się.

Pouczające jest rozważenie związku pomiędzy przewidywaniem i powstrzymywaniem nieprzewidzianych zdarzeń w kontekście oczekiwań i planowania. Mintzberg opracował koncepcję, którą nazwał "błędem predeterminacji" (1994). W skrócie oznacza to, że kiedy tworzymy plany, wzmacniamy nasze oczekiwania. Konstrukt Weicka uwzględnia fakt, że planowanie i wprowadzanie w życie nieumyślnie "zmniejsza liczbę rzeczy, które ludzie zauważają" (2007, s.199). Opracowywanie planów i procedur zakłada, że niezawodność działań prowadzi do niezawodnych wyników. Problem z tym założeniem polega na tym, że znieczula ono ludzi na nieoczekiwane zdarzenia. Konstrukcja Weicka uznaje, że "(...) plany wykluczają improwizację". Jest to coś, co Weick nazywa "bricolage" (2007, s. 200) i jest pomocne, ponieważ zachęca organizację do przewidywania niekorzystnych zdarzeń lub "wyczuwania nieoczekiwanego w sposób stabilny" (2007, s. 201), tak aby powstrzymanie mogło zapobiec eskalacji.

Czwarta cecha konstruktu Weicka, zaangażowanie w odporność, jest opisana jako "uważność na błędy, które już się wydarzyły" (2007, s. 203). (2007, s.203) Pomocność zaangażowania w odporność, które uznaje nieuchronność zawodności, została zilustrowana, ponieważ jest ono współzależne od kultury bezpieczeństwa, która pozwala organizacji na popełnianie błędów. W ten sposób tworzy kulturę uczenia się. Hudson (1999) opisuje model ewolucyjny, który, podobnie jak konstrukcja Weicka, odnosi się do potrzeby reagowania na nietypowe sytuacje. Hudson opisuje pożądany poziom działań jako generatywny i w szczególny sposób dostosowuje swój model do konstrukcji Weicka. Generatywna kultura bezpieczeństwa Hudsona charakteryzuje się "byciem poinformowanym i ufnym" (1999), czyli cechami, które leżą u podstaw zaangażowania na rzecz odporności. Oznacza to, że aby ludzie i organizacje mogli uczyć się na błędach, musi istnieć wystarczające zaufanie, aby można było o nich rozmawiać. Hudson mówi o swoim etapie generatywnym:

"

Model ludzkiego zachowania zmienił się z takiego, w którym pracownicy muszą być kierowani i nie można im ufać, na bardziej dojrzałe zrozumienie tego, co sprawia, że ludzie są tacy

, jacy są".

(Hudson, 1999)

James Reason również identyfikuje raportowanie i uczenie się jako kluczowe cechy kultury bezpieczeństwa, zauważając,

żeKultura raport

owania polega na

ochronie osób, które raportują (...), aby zachęcić do "darmowych lekcji" z wiedzy zdobytej na podstawie rzadkich incydentów, błędów, zdarzeń potencjalnie wypadkowych (...) (Reason cytowany w Weick i Sutcliffe, 2007, s.354).

Weick zauważa, że Schein nazywa tę wolność "bezpieczeństwem psychologicznym" (1999, s. 124-126). Jego użyteczność lub przydatność wynika ze swobody i pozwolenia na uczenie się oraz z przechwytywania i rozpowszechniania wyciągniętych wniosków. Reason ostrzega, że:

...

szczere informowanie o błędach wymaga zaufania i wiarygodności. (2000, s. 88

) Przykład Weicka i Sutcliffe'a (2007) dotyczący marynarza na pokładzie lotniskowca USS Carl Vinson,

który zgłosił zagubienie narzędzia, ilustruje, w jaki sposób można wspierać kulturę raportowania i tworzyć klimat zaufania. Narzędzie, które znajdzie się na pokładzie lotniskowca, może zostać wessane do silnika i doprowadzić do katastrofalnej awarii. Zgłoszenie tego faktu spowodowało, że wszystkie samoloty znajdujące się w powietrzu zostały przekierowane na brzeg, co bez wątpienia spowodowało duże zakłócenia i koszty. Zamiast zostać ukaranym za nieostrożność, marynarz został pochwalony za zgłoszenie swojego błędu i publicznie pochwalony podczas oficjalnej ceremonii.

Element resilience w konstrukcji Weicka jest pomocny, ponieważ wzmacnia nieuchronność zawodności i ujawnia jej związek z zaufaniem. Ten związek z kolei pozwala na głębsze zrozumienie bezpieczeństwa w kontekście związku między zaufaniem a bezpieczeństwem, wyrażonego przez Weicka i wzmocnionego przez Hudsona (1999), Reason (2000) i Scheina (1999).

Ostatnim filarem konstruktu Weicka jest pojęcie zaufania do wiedzy specjalistycznej. Weick definiuje ekspertyzę jako:

...

zespół wiedzy, doświadczenia, uczenia się i intuicji, który rzadko jest ucieleśniany przez pojedynczą osobę. (2007, p. 229).

Kluczem do zrozumienia tej cechy mindfulness jest mylne założenie, że autorytet jest równoznaczny z wiedzą specjalistyczną. Aby zilustrować, jak to skutecznie działa, Weick podaje przykład zaczerpnięty od Robertsa, Stouta i Halperna (1994), który ma zastosowanie na pokładzie lotniskowców, gdzie "decyzje są spychane na najniższe szczeble w lotniskowcach w wyniku potrzeby szybkiego podejmowania decyzji" (2007, s. 220). (2007, p. 220). Rochlin stwierdził, że

pojawiające się kryzysy na lotniskowcach są często opanowane przez nieformalne sieci. [Sieci takie pozwalają na szybkie gromadzenie wiedzy specjalistycznej, z której można korzystać. [Ta elastyczna strategia interwencji kryzysowej umożliwia systemowi radzenie sobie z nieuniknioną niepewnością i niedoskonałą wiedzą. (1989, s. 17)

Oprócz przyspieszenia procesu

podejmowania decyzji, świadoma praktyka korzystania z wiedzy eksperckiej przeciwdziała również "błędnemu założeniu centralności", opisanemu przez Westruma (1988), że osoba zajmująca centralną pozycję w organizacji wie wszystko, co się dzieje. Założenie to może powodować, że osoby o mniejszym autorytecie nie zgłaszają swoich obserwacji, ponieważ zakładają, że osoba sprawująca władzę już wie lub może nie być zainteresowana ich opinią. Weick i Sutcliffe przytaczają przykład pediatrów, którzy na początku lat 60. nie dostrzegali oznak

znęcania się nad

dziećmi

,

ponieważ uważali, że:

...

gdyby rodzice znęcali się nad swoimi dziećmi, [oni] by o tym wiedzieli (2007, s. 430).

Przydatność cechy, jaką jest szacunek dla wiedzy specjalistycznej, wynika ze zrozumienia, że uczenie się jest wynikiem dzielenia się informacjami i pomysłami.

Konstrukt mindfulness Weicka dostarcza organizacjom zarówno przesłanek, jak i narzędzi do zwiększenia mindfulness. Głównym przesłaniem wynikającym z tego konstruktu jest to, że:

...

oczekiwania mogą wpędzić Cię w kłopoty, chyba że stworzysz infrastrukturę mindful, która nieustannie wykonuje wszystkie poniższe czynności: śledzi małe niepowodzenia, opiera się nadmiernym uproszczeniom, pozostaje wrażliwa na działania, utrzymuje zdolności odpornościowe i wykorzystuje zmieniające się lokalizacje wiedzy specjalistycznej. (2007, s.32-33)

Konstrukt ten zachęca ludzi i organizacje do spojrzenia na założenia dotyczące sukcesu i porażki, planowania i strategii, władzy i wiedzy fachowej, relacji i zaufania przez inny pryzmat. Zachęca ludzi do bycia ostrożnymi w przyjmowaniu założeń. Konstrukt mindfulness ułatwia inny sposób myślenia o ryzyku i bezpieczeństwie. Schein zauważył, że:

... najbardziej fundamentalną cechą kultury jest to, że jest ona produktem społecznego uczenia się (1997, s. 243).

Konstrukt mindfulness Weicka jest najbardziej pomocny, ponieważ ułatwia uczenie się, zarówno w przypadku jednostek, jak i organizacji, a wręcz od niego zależy. Każda z pięciu cech opisanych w tym eseju pełni funkcję dostarczania okazji do uczenia się i to właśnie uczenie się najlepiej odpowiada na pytanie, dlaczego konstrukt ten jest pomocny. Ryzyko, czyli interakcja z niepewnością, jest nieuniknione. Bez mindfulness możliwości uczenia się z ryzyka przez ludzi i organizacje mogą przejść niezauważone. Kiedy uczenie się jest zagrożone, zagrożone jest również bezpieczeństwo.

Bibliografia

Edmondson, A., (1999) Psychological Safety and Learning behaviour in Work Teams. Administrative Science Quarterly

44: 350-383.

Eisenhardt, K., (1989) Making Fast Strategic Decisions in High-Velocity Environments Academy of Management Journal

32: 543-576.

Hansson, S., (2012) Risk The Stanford Encyclopedia of Philosophy

. Edward N. Zalta (red.) Standord University Press. Chigago.

Hudson, P,. (1999) Kultura bezpieczeństwa - teoria i praktyka

Centre for Safety Science. Universiteit Leiden. Holandia.

Landau, M i Chisholm, D., (1995) The Arrogance of Optimism: Notes on Failure. Avoidance Management Journal of Contingencies and Crisis Management

3: 67-80.

Mintzberg, H., (1994) The Rise & Fall of Strategic Planning

New York: Free Press. Nowy Jork.

Reason, J., (2000) Human Error: Models and management British Medical Journal

320 (2000): 770.

Rochlin, G., (1989) Informal organizational Networking as a Crisis-Avoiding Strategy: U.S. Naval Flight Operations jako studium przypadku. Industrial Crises Quarterly

3: 167Roberts

, K., Stout, S. & Halpern, J., (1994) Decision Dynamics in Two High Reliability Military Organisations Management Science

40 (1994): 622Schein

, E., (1997) Organisational Culture and Leadership

San Francisco : Jossey-BassSchein

, E., (1999) The Corporate Culture Survival Guide

San Francisco: Jossey-BassWeick

, K. E., Sutcliffe, K. M., & Obstfeld, D., (1999). Organizowanie dla wysokiej niezawodności: Procesy kolektywnej uważności (Processes of Collective Mindfulness). In B. M. Staw & L. L. Cummings (Eds.), Research in Organizational Behavior

(Vol. 21, pp. 81-123). Greenwich, CT: JAI Press, Inc.

Weick, K. i Sutcliffe, K. (2007) Managing the Unexpected: Resilient Performance in the Age of Uncertainty ^2nd

edition John Wiley & Sons 2007Westrum

, R. (1993) Cultures with Requisite Imagination Verification of and validation of Complex Systems: Human Factors issues Springer-Verlag. London.

• Bio
• Ostatnie posty
• Więcej informacji

Barry SpudSafety

Crusader, BBS Fanatic, Zero Harm Zealot, Compliance Controller i Global Pandemic Expert at Everything SafetyLatest

posts by Barry Sp

ud

(zobacz wszystkie)

• MSDS Mężczyzna - 10 lipca 2021r.
• MSDS FEMALE - 10 lipca 2021r.
• Złe zdjęcia bezpieczeństwa - 20 grudnia 2020
• Dlaczego uwielbiamy głupie zdjęcia bezpieczeństwa - 14 grudnia 2020
• Wskazówki Barry'ego Spuda dotyczące kontroli zagrożeń - 28 sierpnia 2020r.

Prosimy o udostępnianie naszych postów

• Kliknij, aby wydrukować (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby wysłać to e-mailem do znajomego (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby udostępnić na LinkedIn (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby udostępnić na Twitterze (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby udostępnić na Telegramie (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby udostępnić na Facebooku (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby udostępnić na Pinterest (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby udostępnić na Reddit (Otwiera się w nowym oknie)
• Kliknij, aby udostępnić na WhatsApp (Otwiera się w nowym oknie)