Śledztwo w sprawie wypadku śmiertelnego: Operator wywrotki śmiertelnie porażony prądem
Program Fatality Assessment and Control Evaluation (FACE) w Kentucky ma za zadanie badać wypadki śmiertelne i wydawać zalecenia, aby nie powtórzyły się w przyszłości. To jest jedna z ich ostatnich spraw.
W piątek, 22 czerwca 2018 r., kierowca wywrotki został porażony prądem, gdy zszedł z płyty jezdnej pojazdu, podczas gdy podniesiona skrzynia ładunkowa ciężarówki stykała się z linią wysokiego napięcia.
O godzinie 8:00 poszkodowany wraz ze swoim szwagrem przyjechał na plac budowy, aby rozpocząć pracę.
Działka o powierzchni 20 akrów została niedawno zakupiona przez firmę deweloperską z zamiarem zrównania terenu ze wszystkimi istniejącymi wcześniej strukturami i wybudowania do 77 domów jednorodzinnych. Znajdujące się na tym terenie kamienice zostały niedawno zburzone, a główna firma budowlana zleciła poszkodowanemu pomoc w oczyszczeniu terenu z gruzu. Praca poszkodowanego polegała na przewożeniu dużych kawałków gruzu betonowego jego 2-osiową wywrotką Ford L9000 z 1980 r. do kruszarki, która miała za zadanie rozdrobnić skały na kawałki żwiru.
Po rozdrobnieniu skały ofiara zabierała ładunek mniejszych kamieni do zapadliska znajdującego się w pobliżu drzewa, gdzie podnosiła skrzynię ładunkową ciężarówki i wysypywała żwir.
Około godziny 16:35, gdy poszkodowany podnosił skrzynię ładunkową ciężarówki, powoli cofnął się, aby zrzucić ładunek dużego gruzu betonowego do kruszarki. Kiedy podłoga ciężarówki wysunęła się na pełną wysokość 24 stóp nad ziemią, zetknęła się z napowietrznymi liniami elektrycznymi pod napięciem 7.200 woltów.
Spowodowało to przepływ prądu przez pojazd i zapalenie się tylnych opon ciężarówki. Zdając sobie sprawę, że ciężarówka płonie, ofiara zatrąbiła klaksonem, aby zwrócić uwagę swojego szwagra, który chciał się napić wody. Szwagier zobaczył, że opona ciężarówki zaczęła się palić i podbiegł do ciężarówki. Kierowca, po zwróceniu uwagi współpracownika, próbował opuścić pojazd, aby uciec przed płomieniami.Poszkodowany otworzył drzwi, wszedł na metalową deskę rozdzielczą, trzymając się ręką zewnętrznej części pojazdu, zszedł z niej jedną nogą i zetknął się z podłożem.
Ze względu na kontakt zarówno z ziemią, jak i z naelektryzowaną wywrotką, poszkodowany został uziemiony, zakończył obwód i został natychmiast porażony prądem. Współpracownik poszkodowanego oraz pracownicy głównej firmy budowlanej zdołali go odciągnąć i oblali go gaśnicą, aby ugasić płomienie na jego ciele. Poszkodowany doznał zwęglonych oparzeń elektrycznych, jak również oparzeń termicznych spowodowanych zapaleniem się jego niebieskich dżinsów. Prąd elektryczny dostał się i wyszedł z jego stóp i rąk.
KY FACE
Po lewej: Płonąca wywrotka Po prawej: Wywrotka po pożarze
Komisja Usług Publicznych zbadała miejsce zdarzenia i sprawdziła wysokość napowietrznych linii energetycznych. Ustalono, że linia energetyczna, z którą się zetknięto, spełniała lub przekraczała wymagany prześwit 26 stóp od pierwotnej wysokości, a podniesienie terenu spowodowane gruzem pozwoliło ciężarówce dosięgnąć przewodów wysokiego napięcia na wysokości 24'9".
Czynniki sprzyjające i zalecenia
Obrażenia w miejscu pracy i wypadki śmiertelne są często wynikiem jednego lub kilku czynników przyczyniających się lub kluczowych wydarzeń w większej sekwencji zdarzeń, które ostatecznie prowadzą do obrażeń lub śmierci. Śledczy NIOSH zidentyfikowali następujące nierozpoznane zagrożenia jako kluczowe czynniki przyczyniające się do tego wypadku:
- Brak świadomości zagrożenia
- Wysiadanie z pojazdu w kontakcie z liniami wysokiego napięcia
- Pożar
- Podwyższony teren
Zalecenie nr 1
Przeprowadzić ocenę zagrożeń przed rozpoczęciem pracy, aby być świadomym zagrożeń w bezpośrednim obszarze pracy. Przed rozpoczęciem pracy pracodawca powinien przeprowadzić analizę zagrożeń, aby ustalić, jakie potencjalne zagrożenia występują i jakie są możliwe rozwiązania. OSHA opisuje analizę zagrożeń jako "technikę, która koncentruje się na zadaniach roboczych jako sposobie identyfikacji zagrożeń przed ich wystąpieniem. Skupia się ona na relacjach między pracownikiem, zadaniem, narzędziami i środowiskiem pracy. W idealnej sytuacji, po zidentyfikowaniu niekontrolowanych zagrożeń, podejmuje się kroki w celu ich wyeliminowania lub zmniejszenia do akceptowalnego poziomu ryzyka."
Gdyby przeprowadzono analizę zagrożeń, prawdopodobnie napowietrzne linie energetyczne zostałyby zidentyfikowane jako zagrożenie związane z zadaniem ze względu na wzniesienie terenu i można by podjąć środki w celu zmniejszenia niebezpieczeństwa.Zalecenie nr 2
Wymagaj od kierowców posiadania obserwatora podczas pracy w pobliżu linii elektrycznych.
W rozmowie ze współpracownikiem poszkodowanego ustalono, że wywrotka, którą prowadził poszkodowany nie posiadała alarmu zapasowego, a ze względu na konstrukcję wywrotki nie mogła widzieć co znajduje się bezpośrednio za lub nad pojazdem.
Zgodnie z CFR 1926.601(b)(4)(ii)3, Żaden pracodawca nie będzie używał wyposażenia pojazdu silnikowego z zasłoniętym widokiem do tyłu, chyba że "Pojazd jest cofany tylko wtedy, gdy obserwator zasygnalizuje, że jest to bezpieczne."
Spotterzy powinni znajdować się w bezpiecznej odległości od pojazdu, posiadać zestaw wcześniej ustalonych sygnałów, które mogą być przekazane kierowcy, oraz instruować kierowcę, aby natychmiast się zatrzymał, jeśli straci z oczu spottera.
Gdyby poszkodowany skorzystał z pomocy spottera, który prowadziłby go, gdy wywrotka jechała na wstecznym biegu, prawdopodobnie spotter zauważyłby, że skrzynia ciężarówki zbliża się do napowietrznych linii energetycznych i mógłby poinstruować kierowcę, aby zatrzymał się przed kontaktem z nimi.
Zalecenie nr 3
Zleć pojazdom silnikowym pracującym na placu budowy zachowanie bezpiecznej odległości roboczej od linii wysokiego napięcia.
Przed rozpoczęciem prac w pobliżu przewodów wysokiego napięcia należało ustalić, ile woltów przenoszą linie napowietrzne, aby wdrożyć plany utrzymania dużych urządzeń w bezpiecznej odległości.
Zgodnie z CFR 1926.1408(c), "...właściciel/operator linii energetycznych musi dostarczyć żądane informacje o napięciu w ciągu dwóch dni roboczych od prośby pracodawcy." Napowietrzna linia energetyczna, z którą zetknęła się wywrotka, była pod napięciem 7,2 kilowoltów (7 200 woltów).
Zgodnie z "Tabelą A - Minimalna odległość wolna" znajdującą się w CFR 1926.1409, minimalna bezpieczna odległość, w jakiej wywrotka powinna znajdować się od linii energetycznych przy tym napięciu wynosiła 10 stóp.Gdy przewodnik z prądem zbliża się do linii energetycznej, zwłaszcza tej o wysokim napięciu, prąd może "przeskoczyć" lub zajarzyć łuk elektryczny na przewodniku. Dzieje się tak, gdy gradient napięcia (woltów na metr) jest wystarczająco wysoki, co może spowodować jonizację cząsteczek gazu poprzez oderwanie zewnętrznego elektronu od atomu i jego przyspieszenie. Przy wyższych napięciach prąd elektryczny może się łukowo rozchodzić na dalsze odległości do najbliższego przewodnika. Gdyby ustalono informacje o napięciu i wdrożono plan utrzymania dużych urządzeń w bezpiecznej odległości od linii energetycznych, prawdopodobnie wywrotka nigdy nie zetknęłaby się z liniami energetycznymi.
Zalecenie nr 4
Pozostań w pojeździe i zadzwoń pod numer 911.
Gdy pojazd zetknie się z liniami elektroenergetycznymi, najlepszą praktyką jest pozostawienie wszystkich pasażerów w pojeździe i wezwanie pogotowia ratunkowego. Ze względu na wysokie napięcie przenoszone w liniach energetycznych, prąd elektryczny może z łatwością przedostać się przez pojazd do ziemi poniżej, elektryzując obszar w promieniu do 30 stóp od pojazdu. W tym przypadku zapaliła się jedna z opon wywrotki, co wymagało opuszczenia pojazdu przez poszkodowanego, zanim można było odłączyć zasilanie. W sytuacjach, w których pracownicy muszą opuścić naładowany pojazd, zaleca się odskoczenie od ciężarówki tak daleko, jak to możliwe, z jednoczesnym wystrzeleniem i wylądowaniem obiema nogami.
Oddalając się od pojazdu, nie należy podnosić stóp, aby chodzić. Zamiast tego, trzymać stopy na ziemi i scoot daleko, nie pozwalając pięty jednej stopy, aby przejść obok palców drugiej. Kontynuuj tę metodę, aż znajdziesz się w odległości 30 stóp od pojazdu. Jeśli po przejściu 30 stóp w ciele nadal odczuwalne jest mrowienie, należy dalej oddalać się od pojazdu, aż przestaniemy odczuwać ten efekt.